ანკეტა კვერცხუჯრედის დონაციის მსურველთათვის მაღალი ანაზღაურება! Please kindly fill all of the details below to apply: ფოტოების ატვირთვა(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, png, jpeg, Max. file size: 2 GB, Max. files: 4. მობილურის ნომერი(Required)Email(Required) ასაკი(Required)Please enter a number from 20 to 25.დაბადების თარიღი(Required) MM slash DD slash YYYY ეროვნება(Required) სისხლის ჯგუფი(Required)A+O+B+AB+A-O-B-AB-I Don't KnowHiddenDonor Nationality HiddenDonor Name Code სიმაღლე(Required) წონა(Required) თმის ფერი თვალის ფერი გყავთ თუ არა დედმამიშვილი?(Required) Yes No გყავთ თუ არა შვილები?(Required) Yes No რამდენი?Please enter a number greater than or equal to 1.რამდენი?Please enter a number greater than or equal to 1.ჰქონია თუ არა ვინმეს ოჯახში უნაყოფობის პრობლემა?(Required) Yes No დეტალები განათლებასაშუალო სკოლის განათლება(Required) Yes No სრული სასკოლო განათლება(Required) Yes No უმაღლესი განათლება(Required) Yes No ზოგადი ინფორმაცია ეკონომიკური მდგომარეობის შესახებყოფილხართ თუ არა კვერცხუჯრედის დონორი?(Required) Yes No ამჟამინდელი სამუშაო სტატუსი(Required) Student Working Without Work რამდენჯერ?Please enter a number greater than or equal to 1.დონაციის ბოლო თარიღი? DD slash MM slash YYYY ვისთან ერთად ცხოვრობთ?(Required) Family Alone ოჯახური მდგომარეობა(Required) Single Married პირადი მონაცემებირა არის თქვენი ჰობი? გაქვთ თუ არა მავნე ჩვევა (ალკოდამოკიდებულება, ნარკოდამოკიდებულება)?(Required) Yes No სამედიცინო მონაცემებიფეხმძიმობების რაოდენობაPlease enter a number greater than or equal to 0.ბოლო ციკლი(Required) DD slash MM slash YYYY აბორტი(Required) Yes No ფიზიოლოგიური მშობიარობა(Required) Yes No მიზეზი შეწყვეტილი ორსულობა Yes No ნაადრევი მშობიარობა Yes No სხვა სამედიცინო ინფორმაციაგონორეა(Required) Yes No სიფილისი(Required) Yes No აივ ინფექცია(Required) Yes No თანდაყოლილი დაავადება(Required) Yes No ჰერპესი(Required) Yes No დიაბეტი(Required) Yes No B ჰეპატიტი(Required) Yes No A ჰეპატიტი(Required) Yes No გულსისხლძარღვთა დაავადება(Required) Yes No რუბელა(Required) Yes No PhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged.